静脉溶栓疏通栓塞的脑血管

66岁的王老太太，因急起右侧肢体无力伴失语2小时，家人急诊送至徐州六院。老人急性脑梗塞，排除禁忌，医师立即为其静脉溶栓治疗，挽回老人生命。

8月12日晨，有多年高血压病史的王老太太，起床后在家行走时突然右侧肢体无力，行走不稳，歪倒在地，不能说话。2小时后来到六院，立即行头颅CT检查，排除脑出血、占位，急性脑梗塞。老人处于嗜睡状态，混合性失语，双眼左侧同向凝视，右鼻唇沟浅，右上肢无活动，右下肢屈伸，肌张力低，NIHSS（卒中量表）评分21分。老人脑梗塞有溶栓适应症，无禁忌。获得家人同意后，神经内科医师李爱红立即汇报上级医师，畅通紧急绿色通道，完善各项检查，在最短时间内，为老人实施静脉溶栓治疗。阿替普酶静脉推注完毕，紧接着静脉滴注。辅以脱水、降压、营养神经细胞药物。溶栓结束后，老人意识状态开始好转，双眼凝视减轻，右上肢由原来的无活动开始伸屈，NIHSS评分18分。

为了严密观察病情变化及药物疗效，李医师与张医师一直守候在病人床旁，调整用药。经过精心治疗护理，第二天溶栓24小时，患者右侧肢体无力明显减轻，肌张力正常，答题准确，进食好，NIHSS评分3分。复查CT左基底区侧脑室旁小片状脑梗塞，较前密度降低，无脑出血及大面积脑梗塞。患者溶栓治疗有效。随着病情逐渐稳定，患者移出ICU入病房继续康复治疗。

神经内科专家刘太珍主任浅谈脑卒中静脉溶栓治疗                

一、适应证：

A.年龄18～80岁；

B.发病4.5小时以内rtPA（纤溶酶原激活物）或6小时内（尿激酶）；

C.脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较严重；

D.脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；

E.患者或家属签署知情同意书。

二、禁忌证：

A.既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺。

B.近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征。

C.严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者。

D.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。

E.已口服抗凝药，且INR＞1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围）。

F.血小板计数低于100×109／L，血糖＜2.7 mmol/L。

G.血压：收缩压＞180 mm Hg，或舒张压＞100 mm Hg。

H.妊娠。

I.不合作。

三、静脉溶栓方法：

A.对缺血性脑卒中发病3小时内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3～4.5小时（Ⅰ级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予（rt-PA）溶栓治疗。

使用方法：

rtPA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10%

在最初1分钟内静脉推注，其余持续滴注l小时，用药期间及用药24小时内应如前述严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。

B.发病6小时内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA

可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。

使用方法：

尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，

持续静脉滴注30分钟，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）

四、静脉溶栓的监护及处理：

A.将患者收入卒中单元进行监护；

B.定期进行神经功能评估，第1小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时：

C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查；

D.定期监测血压，最初2小时内15分钟 1次，随后6小时内30分钟1次，以后每小时1次，直至24小时；

E.如收缩压≥180 mm Hg 或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物；

F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；

G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。