临床药学为何缺不了TDM？

治疗药物监测(Therapeutic Drug Monitoring,简称TDM)的根本目的是促进临床安全有效用药，对那些安全范围窄、个体差异大或需要长期使用的药物，通过测定血液或其它体液及组织器官中药物的浓度，了解药物的体内过程，并利用药代动力学的原理，确定给药剂量，使给药方案个体化，以提高药物的疗效，避免或减少毒副反应，同时也为药物过量中毒的诊断和处理提供有价值的实验室依据。

临床上，治疗药物监测与临床药学相结合，由过去药学化学模式向化学-生物模式转化。它将现代的药物结构、光谱、质谱、免疫学、分子生物检验、异构拆分等先进的体内药物分析基本理论和技术与临床药物监测、合理用药，临床药动学研究基本理论与实践相结合。

总体来看，治疗药物监测在临床药学的作用体现在获取个体药动学参数、指导调整剂量等内容上。

获取个体药动学参数

药动学模型及参数是反映药物体内过程随时间变化规律的较客观的指标，也是制定用药方案的基础。虽然现在新药上市前均要求进行临床药动学研究，但由于历史原因，目前临床上广泛应用的药物中，不少仍缺乏药动学资料，即便有，也多来自国外其他人种。近年来遗传药理学研究表明，不同人种间在生物转化及排泄等体内过程上存在差异。如在对美托洛尔、普萘洛尔等许多心血管药物的氧化代谢，以及异烟肼等药物的乙酰化上，较多的白种人体内存在遗传性缺陷，而在黄种人中则较少见。即便在同一人种间，由于先天因素及后天环境因素和病理情况的影响，也存在巨大的个体差异。因此，通过治疗药物监测，求得具体监测对象的药动学模型及各有关参数，是十分重要的。

制定给药方案

需进行TDM的药物，其药物效应(包括治疗作用及多数毒性作用)与血药浓度间存在密切相关性，并且各药的群体治疗浓度范围及中毒水平均已确定，故在制定用药方案时，可参照有关资料，确定欲达到的稳态浓度水平(静脉滴注)或范围(多剂间隔用药)。须强调指出，无论用什么方法制定的用药方案，在实施过程中，仍需通过TDM监测效果，并作出必要的调整。

指导调整剂量

实际工作中，由于病人具体情况千差万别，在用药过程中任一影响药物体内过程的因素发生改变，均可使血药浓度不在预期水平。即便正好达到预期水平，也可能在继续用药过程中因上述因素改变，或病情的好转、恶化，使血药浓度改变。因此，通过TDM测定血药浓度，监测用药方案实施效果，指导进行必要的剂量调整，是剂量个体化的必需环节，也是TDM的常规工作。

例如，肝脏生物转化和经肾及肝胆系统的排泄，是绝大多数药物消除的主要方式。肝、肾功能的改变将显著影响药物的消除动力学药物的消除动力学，这是TDM工作中必须考虑的。

必须强调指出，通过TDM指导临床用药时依据的有效治疗血药浓度范围及中毒水平，仅是根据群体资料获得的，并未考虑靶器官、组织或靶细胞对药物反应性的个体差异，以及同时使用的其他药物在药效学上的相互作用(协同或拮抗)。因此，判断病人药物治疗是否有效或发生毒性反应，绝不能仅拘泥于TDM结果，而应结合病人临床表面及其他有关检查，综合分析才能作出正确结论。

结语：在临床药学工作中，药师通过下临床参与查房为医师提供一些合理化建议，解决药物治疗问题，但实际工作中难度较大，主要困难有：(1)在对患者的诊断治疗过程中，医师始终起主导作用，而药师的主要职责是保障药品供应，按照医师处方调配药品，没有用药决策权，更不可能参与病例讨论;(2)临床药师下临床查看病历，由于缺乏沟通导致医师不愿意配合;(3)最主要的是临床药师下临床检查的结果没有合适的途径反映出来，多是汇总分析总结，不能真正发挥临床药师的作用。如果把治疗药物监测作为临床药学服务的切入口，对监测中偏离域值的血药浓度、对疑难和危重患者的检测结果进行分析研究，提出合理解释与建议，并及时反馈给临床医师，参与治疗方案的讨论，这种参与方式将会受到临床的广泛认可。

相关<<<　

8种需要TDM的药物

① 治疗指数窄、安全范围小的药物

如强心苷类药物(地高辛、洋地黄毒苷);抗癫痫药(卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英、苯巴比妥、氯硝安定);平喘类药(茶碱、氨茶碱);抗心律失常药(利多卡因、普鲁卡因胺、奎尼丁、乙胺碘呋酮);氨基糖苷类抗生素(链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素);抗癌类药(甲氨蝶呤);锂盐。

② 个体血药浓度差异大的药物

有些药物同一剂量用药个体间血药水平差距很大，即引起病人间有较大的药代动力学差异，如三环类抗抑郁药(丙咪嗪、阿米替林、多虑平)。

③ 药物非线性

当药物具有非线性，尤其非线性发生在有效血药浓度范围内或小于最低有效血药浓度时，如β受体阻断药(普萘洛尔、阿替洛尔)、抗癫痫药(苯妥英)。

④ 患者肝肾功能损害

病人肾功能损害，且所使用药物及活性代谢物都由肾排泄;或患肝病而使用药物及活性代谢物主要在肝脏代谢;或胃肠道功能不良的病人口服某些药物。

⑤ 长期用药导致药效异常变化

患者长期使用某药物，病人顺应性不好，或者某些药物长期使用后产生耐药性或诱导(或抑制)肝药酶活性，而引起药效降低(或升高)以及原因不明的药效变化，如平喘类药(茶碱)、抗癫痫药(丙戊酸纳)。

⑥ 诊断或处理中毒，尤其中毒症状与疾病症状不易区分时

有的有效药物的中毒症状与剂量不足的症状类似，而临床又不能明确辨别，如强心苷类的药物(地高辛、洋地黄毒苷)。常规药量无效时，需测血药浓度以鉴别药量不足、耐药还是中毒。

⑦ 合并用药有相互作用而影响疗效

多药联用、疗效不好或出现合并症时。

⑧ 特殊人群

如新生儿、孕妇、老人及肝肾功能受损者等。

药学室  杜康彭