近年来，由于广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌，根据卫生部《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》（卫办医发〔2008〕130号）、《多重耐药菌感染预防和控制技术指南（试行）》（卫办医政发〔2011〕5号）、国家卫计委《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》的相关要求，进一步加强我院MDRO的医院感染管理，有效预防和控制MDRO在医院内的传播，保障患者安全，特制定本制度。

1. 多重耐药菌的监测种类：

多重耐药菌株监测的种类主要包括：耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPAE).

2. 诊断与监测：

诊断主要依赖送检标本的病原学培养结果并结合临床表现，判断是医院感染、社区感染或定植。临床科室、微生物室、医院感染管理科、护理部、医务处、药剂科应根据各自的职责做好MDRO感染的监测、上报、消毒、隔离、治疗等工作，以防止扩散、流行。

2.1.临床科室

2.1.1.各临床科室要重视对多重耐药菌感染或定植高危因素患者的监测，及时采集、送检有关标本，必要时开展主动筛查，以早发现、早诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

2.1.2. 应在患者开始抗菌药物治疗前送检标本进行微生物学培养，获得病原学结果后根据患者临床症状、体征及必要的辅助检查判定是否为多重耐药菌感染、定植或污染，根据药敏结果合理选

2.3.2每季度与微生物实验室共同汇总并通过院内办公系统向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、全院多重耐药菌的检出变化情况、重点部门前五位医院感染病原微生物名称及耐药率、上述细菌耐药监测变化趋势图等。

2.4医务处：

联合药剂科负责做好临床医生合理使用抗菌药物的指导、监督及管理工作。协助感染管理处督查临床医生多重耐药菌感染预防与控制措施的落实，并对存在问题进行分析与改进。

2.5护理部：

对微生物标本采集及运送全过程进行指导与监管，对存在问题及时反馈、分析与改进。指导、检查临床护士多重耐药菌感染预防与控制措施的落实，对存在问题加以分析及改进。

2.6药剂科：

2.6.1根据微生物实验室提供的最新抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药处方水平；对临床科室多重耐药菌感染患者的用药合理性进行指导、监督，对存在问题或缺陷进行分析。

2.6.2根据微生物实验室提供的抗菌药物耐药情况，结合各科室所使用抗菌药物，将需要预警、警告、限制使用的抗菌药物定期在药事委员会提出，并实施针对性干预措施。

2.6.3与医务处共同配合做好每季度的各科室抗菌药物合理使用情况，对存在问题进行分析与总结。

2.6.4根据要求完成各项抗菌药物使用的统计分析。

3.多重耐药菌感染的预防与控制措施：

3.1按照《抗菌药物临床应用指导原则》及我院合理用药相关规定，根据临床微生物检测结果，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，减轻抗菌药物选择压力。严格控制万古霉素、碳青霉烯类等特殊级别抗菌药物的使用，避免相关多重耐药菌株的产生。

3.2应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施接触隔离措施：

3.2.1有条件时首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间；如确实没有条件实施以上隔离措施时必须进行床边隔离，不能将MDRO感染的患者于气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。当感染者较多时，应采取有效保护性隔离措施以保护未感染者。

3.2.2在病人床旁放置接触隔离标识，设置隔离病房时，还需在门上放置接触隔离标识，防止无关人员进入。当实施床旁隔离时， MDRO感染或定植患者的各项护理治疗安排在最后进行或分组专人护理。

3.2.3在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触时，需要加穿隔离衣。离开患者床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

3.2.4与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.3医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中应当严格遵循手卫生制度，提高手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

3.4遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

3.5加强清洁和消毒工作。

3.5.1进行床旁诊断接触患者后的仪器设备（如拍片、心电图）必须在检查完成后用消毒剂进行擦拭。如患者需离开隔离室进行诊断、治疗，应先电话通知相关科室，以便作好准备，防止感染的扩散。转送患者去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该患者诊疗时应采取接触隔离措施。

3.5.2收治多重耐药菌感染或定植患者的病室，其清洁、消毒用品（抹布、拖布等）应当专室专用；对患者经常接触的物体、设备设施表面，每天清洁和擦拭消毒不少于2次，被患者血液、体液污染时应当立即消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂作用30分钟）。当出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

3.5.3在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，按照徐六院《医疗废物管理制度》进行处置和管理。

3.6感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔>24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

4、MDRO预警机制：

建立MDRO管理多部门协作机制，各相关科室按照徐六院《多重耐药菌协作机制》和徐六院《多重耐药菌管理联席会议制度》的相关要求做好各自职责工作。感染管理科和微生物室负责对主要目标细菌耐药率的汇总分析并在院内网公示；药剂科和医务处负责细菌耐药预警信息干预措施的落实和督查。

4.1对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，须通报医务人员；

4.2对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，须提示临床医务人员慎重经验用药；

4.3对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，须提示临床医务人员参照药敏试验结果选用；

4.4对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，须暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，决定是否恢复临床应用。

 

                                         

  感控科    赵艳军