徐州六院——新农合病人就医与补偿有关政策

一、门诊补偿

1、参合人员在镇、村卫生机构一般诊疗费用补偿标准分别为60%和80%。

2、参合人员在县、市级医疗机构门诊就诊费用不予补偿。

3、门诊特殊病种：器官移植（抗排异治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、终末期肾病（血液滤过、透析、腹膜透析）、巩固期精神病人（不含重性精神病人）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染病人，在二级以上定点医疗机构门诊治疗，发生的可补偿诊疗费用按70%比例补偿。

 二、住院补偿管理

    （一）入院管理

     1、 住院三日内持住院病人本人农保证、农保卡、身份证到住院处新农合结算窗口办农保手续并填写初审表，初审表经床位医生签字确认后交住院处留存，不按时办理农保手续，按自动放弃处理。

     2 、外伤、药物中毒病人应在入院48小时之内，配合接诊医生填写铜山新农农村合作医疗参保人员外伤（中毒）调查表，同时提供身份证复印件、医疗证复印件、门诊病历复印件、入院记录交予住院处。

3、 正常分娩病人需要准生证、本人身份证及户口本。

（二）出院管理

    1、病人出院时须持押金单、医生出具的出院通知单、出院记录到住院处结帐直接补偿。

    2、外伤病人出院须持医生出具的门诊病历，入院录，手术记录，出院记录，一次性材料超千元合格证复印件。

    3、分娩病人出院时须持门诊病历，出院记录，产时记录、入院录；剖腹产须持手术记录一次性材料超千元合格证复印件。

    4、大额病人超5万需持入院录，出院记录，入户调查表办理补偿。

    5、外伤、正常分娩、农药中毒超额等补偿需区农合办审核后办理补偿手续。

6、农村分娩补助需持准生证，户口本首页，本人户口，本人身份证，婴儿出生证，出院记录复印件办理补助手续。

7、民政救助对象出具乡民政救助证明办理救助补偿费用。

（三）补偿管理

（四）特殊补偿对象管理：

  1、农村重大疾病

    享受儿童先天性心脏病、儿童白血病、成人终末期肾病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、重症精神病、艾滋病机会感染、肺癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、心肌梗死、甲亢、唇腭裂、糖尿病、血友病、慢性髓细胞白血病等20种27类的重大疾病。补偿标准按病种收费定额70%补偿。

2、新农合大病保险

参合病人年度自付合规费用10000元-50000元部分按照50%比例报销，50000元以上部分按照60%比例补偿，不设封顶线。

3、农村医疗救助

（1）农村五保救助对象，在新农合补偿后，按照100％救助。住院医疗费用救助金额每人每年最高限额30000元，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。

（2）其他医疗救助对象，在新农合补偿后，按照不低于55％救助。住院医疗费用救助金额每人每年最高限额30000元，门诊医疗费用救助金额每人每年最高限额1000元。

（五）个人年度住院费用补偿封顶线为15万元。

三、转诊管理

    根据《市政府办公室关于转发市卫生局等部门徐州市2012年度新型农村合作医疗与农村医疗救助实施方案的通知》（徐政办发2012〕90号）精神规定:

1、为方便病人就医，在我院住院不需办理转诊手续，出院时按60%现场直接补偿。

2、非急危重症病人，确实我院因医疗技术，设备无法进行救治的患者，按转诊要求转往上一级医疗机构进行救治，报销比例40%。

3、未按逐级转诊规定的非急危重症病人，到省、市级定点医院或市外其他医院住院治疗，报销比例20%。

四、不享受新农合补偿的情况

1、使用的药品或者诊疗项目未列入新农合用药目录或者诊疗项目目录的，但实行按病种定额付费的除外；

2、按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的；

3、应当由第三人负担医药费用的；

4、应当由公共卫生负担的；

5、境外就医的；

6、因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的；

7、因美容、整形等非基本医疗需要发生医药费用的；

8、国家和省规定不予补偿的其他情形。

     新农合咨询电话：85827398