显微外科在神经外科中的应用

以应用手术显微镜为标志的显微神经外科学，成为近代神经外科发展史的一座里程碑，将神经外科学带进一个崭新的阶段。显微神经外科学的建立，使得神经外科的治疗水平明显提高，20世纪80年代，世界神经外科领域普及了显微神经外科技术。我国的显微神经科学建立于20世纪70年代，经过多年的努力取得了长足的发展，在治疗颅内肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形、脊髓肿瘤等方面积累了大量临床经验。

一、显微神经外科学概念

显微神经外科学是以应用手术显微镜为标志，但是，我们决不能片面的将显微神经外科学理解为只要手术中使用手术显微镜就是显微神经外科手术。而显微神经外科学的正确概念，是指以近代影像学为诊断基础，一整套与显微手术相匹配的手术设备、显微神经外科手术器械为保证的，以颅内病灶为中心的手术。显微神经外科学不仅是技术，更重要的是概念的更新。

1．以病灶性为中心手术，减少脑组织损伤

显微神经外科手术将经典神经外科“脑叶范围手术”，推向“病灶性手术”水平，尽量减少干扰脑组织，探索出新的手术入路。譬如，翼点入路、经岩骨入路以及额眶颧入路，这些具有代表性显微手术入路的共同特点是，牺牲部分颅底骨结构获得手术空间，经过脑外抵达病灶，尽量减少对脑的牵拉和损伤。20世纪70年代，Yasargil提出利用颅内自然的解剖间隙和经脑外到达病灶部位，处理病变，降低手术创伤，成为了显微神经外科手术的基本概念。

2．手术显微镜下全新的手术操作模式

神经外科是从外科发展而来，经典神经外科时期，手术需要2～3名医师完成，手术中强调的是医师之间的相互配合。而显微神经外科手术中，应用众多的显微手术器械，替代了人手的功能。另外，为了减少手术损伤，缩小手术野，无法容纳过多的手术器械操作，这就要求手术医师加强训练，特别是术者本人的手、眼配合，左、右手的动作的协调。在显微手术中，要求手术者的眼睛尽量少的离开目镜，用余光和手的本体觉去寻找和交换手中的器物。为尽量少的干扰脑组织，减少频繁的更换器械还应该充分发挥器械作用，如吸引器可用于做牵开器，双极电凝镊除了可持夹棉条、明胶海绵外，可以用作分离血管、神经的剥离子。

二、显微神经外科相关知识和技术

1．显微神经解剖

在手术显微镜下，解剖组织被放大几倍或十几倍，为了适应显微手术的需要，20世纪60年代开始，在欧美等国家的一些神经外科，兴起显微神经解剖的研究，为临床提供了新的显微神经解剖资料。显微神经解剖包括脑和颅底两个部分，其中，脑的显微神经解剖以脑动脉为线索，颅底显微解剖分为鞍区、桥小脑区和斜坡区。通过不断努力，国际神经外科界，已经完成脑显微解剖的实用研究工作，为显微神经外科的普及和规范，奠定了坚实的基础。当前的显微手术的培训，不再是显微神经解剖的学习，而是利用显微手术技术平台，模拟实际的手术入路和试用各种新手术器械。

2．显微神经外科的器械设备

“欲善其事，必先利其器”。显微神经外科手术之所以能高质量的完成，与精良的显微神经外科的设备和器械分不开。以手术显微镜为核心的一系列显微手术器械，如高速颅钻、可控手术床与头架、自动脑牵开器、超声吸引器、双极电凝、止血纱布等应用，解决了困惑神经外科手术的照明、手术空间狭小和有别于其他外科的止血问题。

3．显微手术器械训练

许多显微神经外科手术器械比较复杂，使用不当非常危险。譬如，开颅时铣刀使用不当，可能将硬脑膜切破；磨除内听道会伤及听神经；磨除前床突，更有损伤海绵窦和颈内动脉的危险。安装头架的部位或方法不妥，可能会造成硬脑膜外血肿。因此，要求使用这些特殊的显微神经外科手术设备前，需要经过培训。

三、我院显微神经外科现状

我院显微神经外科手术始于2003年，从早期六六视觉公司的NZ20A手术显微镜，到如今徕卡公司Leica M525F40手术显微镜，同时陆续添置更新显微手术器械，目前常规开展神经外科常见显微外科手术：高血压脑出血显微血肿清除术、颅脑创伤的显微手术治疗、颅内常见肿瘤（脑膜瘤、颅底肿瘤、胶质瘤、神经鞘瘤、转移瘤等）的显微手术治疗；脊柱脊髓肿瘤的显微外科手术治疗。

神经外科  赵伟