关注头孢曲松导致儿童泌尿系统结石

    孙西钊教授是南京大学医学院附属鼓楼医院二级教授、博士生导师。在2008年9月爆发的“三鹿事件”披露之前，他最先用科学的方法证明了问题奶粉引发婴幼儿结石的因果关系，并首次应用药物溶石成功治愈了结石患儿，从而取代了当时普遍采用的开放式取石手术，避免了患儿的开刀之苦。孙西钊教授通过14项技术创新，创立了“尿石病诊断与防治体系”，荣获2011年度江苏省科学技术一等奖，并入围2012年国家科技进步奖。2012年，孙西钊连续发现两例因滥用头孢曲松钠所致儿童泌尿系结石。

头孢曲松钠，是第三代头孢菌素类抗生素，约有三十余种商用名。用于敏感致病菌所致的下呼吸道感染、尿路、胆道感染，以及腹腔感染、盆腔感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、脑膜炎等及手术期感染预防。主要通过肌内注射或静滴来给药。作为青霉素的替代用药，因其价格低廉，注射用的头孢曲松钠在基层医院用得特别广泛。

1 头孢曲松钠结石是怎么形成的？

尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合，形成难溶性结石

头孢曲松钠在体内大部分是通过泌尿系统排泄。“这种药的溶解度较高，逻辑上不易形成尿路结石。”孙西钊教授告诉记者，他推测，结石成因可能是由于尿液中的头孢曲松离子与钙离子结合，形成了难溶性的头孢曲松钙，进而析出结晶后形成的一种“伪结石”。

通过对头孢曲松结石进行红外光谱分析和元素分析，最终证实：泌尿系头孢曲松结石的成分就是头孢曲松钙。

此后，孙西钊教授也进一步揭开了头孢曲松结石成石的临床原因。

首先是由于药物使用浓度过高。孙西钊教授说，主要是超剂量给药、尤其是为图省时省事而给药速度过快、间隔时间过短等，都会造成头孢曲松离子短时间内浓度过高，从而引发药石形成。

第二，就是是尿钙排泄量过高。推测患者在用药期间高钙饮食所引起的一过性尿钙排泄量过高，患者本身的高钙尿症、或由头孢曲松本身所致的尿钙非剂量依赖性升高，都有可能会促进这种特殊结石的形成。
    2 结石为何会导致急性肾衰？

形如“流沙”，流哪堵哪，一堵就堵两侧

结石是一种常见疾病，一般不会出现肾功能衰竭。但头孢曲松结石为什么容易形成急性肾功能损伤，甚至急性肾后性肾功能衰竭呢？（注：肾后性肾功能衰竭是指由于下泌尿道的堵塞引起的疾病）

孙西钊教授发现，首先，因为头孢曲松是一种在短时间形成的“伪结石”，与“天然”结石的内在结构不同。这种特殊结石类似“三鹿奶粉结石”，其结构松散，容易自行解体，尔后形成顺势下移的“流沙”，从而造成尿路急性“拥堵”，“几乎是流到哪里，就堵到哪里”。孙西钊教授形容说。

第二，头孢曲松结石主要位于肾集尿系统，其次是输尿管膀胱开口处。这种“伪结石”还易同时堵塞双侧上尿路，从而导致急性肾后性肾功能衰竭。

第三，还有个原因，就是它形成的速度特别快。根据临床的报道，症状最早可在用药的1-2天出现，大多在7天内出现。

3 如何避免形成头孢曲松钠结石？

用药期间及时多喝水、吃柑橘有预防作用

 “这种医源性疾病是滥用抗生素的恶果，因此首先必须避免滥用抗生素。”孙西钊教授告诉记者，由于头孢曲松钠价格低廉，效果也不错，所以在基层医院广泛受用。所以首先要强调的是，在使用的时候，必须严格掌握和遵循头孢曲松钠的临床用药指征，规范使用剂量、方法和期限。专家特别强调，尤其在大剂量使用时应注意控制给药速度，切勿只图省时省事。”
    第二，用药期间，应及时补足体内水分，尤其是腹泻和发热者往往处于脱水状态，尿液浓缩后易引发结石形成。

第三，用药期间应停止补钙或少用富含钙的食物，以防尿钙浓度过高。特别是禁将头孢曲松钠和含钙制剂联合使用。另外，孙西钊教授研究发现，枸橼酸钾作为钙离子螯合剂，可以有效抑制头孢曲松钙结晶的形成。所以，建议用药期间可以食用富含枸橼酸钾的柑橘或橙汁等，可能有助于预防头孢曲松结石的形成。

第四，在用头孢曲松钠治疗过程中，应定期进行B超监测泌尿系统和胆道系统，一旦发现结石、或患者出现明显症状后应立即停药，或改用其他抗生素。

第五，较小的结石在停用头孢曲松钠后，多数病人的结石可以自排，相应的症状会自行消失，无需处理；较大结石的处理原则同一般尿路结石。

4 头孢曲松钠结石如何诊断？

影像结合用药史，可以帮助医生判断

对于肾绞痛合并突发性少尿或无尿的患者，如果有近期明确的用药史，就应首先想到可能是头孢曲松结石所致的急性肾后性肾功能衰竭。

B超和CT检查均可证实尿路结石的存在。B超上几乎所有病例均显示肾积水或肾盂输尿管扩张。但是在X光平片上，这种结石大都不显影或显影淡，即“X光阴性”结石。用影像和病史，就可以判断是头孢曲松结石了，所以专家表示，一般不宜采用泌尿系静脉造影，以免加重肾功能损害。

5 发生急性肾功能衰竭如何处理？

关键是迅速解除“流沙”造成的梗阻，排出结石

专家表示，除按急性肾功能衰竭的一般治疗原则处理外，关键是迅速解除结石所致的尿路梗阻。

孙西钊教授说，膀胱镜下输尿管插管，是治疗泌尿系头孢曲松结石所致急性肾功能衰竭的首选。该法安全、简单、有效，可以较快解除梗阻，有利于尿液引流和结石排出，从而挽救肾功能。由于头孢曲松结石系松脆易碎的“伪结石”，有时也可用输尿管导管将结石“捅碎”，使之排出。

                                                    药剂科  杨猛