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徐州市第六人民医院

医疗服务

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徐州六院新药申请表

 

 填表日期：      年   月   日
药品通用名   商品名   剂型  
规格及包装   中标价   零售价  
生产厂家    批准文号   
医保类别 甲（  ）乙（  ）新农合（ ） 是否中标 是（ ）否（ ）
单疗程所用时间
天
单疗程费用          元
申请科室申请理由：
1.药理学作用：
2.适应症：
3.用法用量：
4.滞销的处理措施：
科主任签字：           年   月   日 
药品不良反应审查情况：
 
药事管理和药物治疗学委员会意见：
 
 
主任：           年   月   日
联系人： 电话： Email：
 

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