徐州市第六人民医院

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新药采用申请表

 

受理编号:                                              受理日期:           
 
   
 
 
 
新药基本信息
通用名称
              
批准文号
  质量标准编号  
    
 
作用与用途
 
   
 
给药途径
 
   
 
    
 
采购价
 
零售价
 
药品生产商信息
企业名称
 
   
 
联系人
 
     
 
联系方式
 
生产许可证签发部门
 
证书编号
 
GMP 证书类别
 
证书编号
 
药品销售商信息
企业名称
 
    
 
系人
 
    
 
联系方式
 
经营许可证签发部门
 
证书编号
 
GSP证书类别
 
证书编号
 
申请新药理由(请着重描述与在用品种比较的优势)
 
申请科室主任意见:
              
 主任:                      
中医专家意见:                                          
 
专家:            年    月     日
药剂科意见:
                                                               
主任:            年    月     日
药物治疗和药事管理委员会意见:
 
 
                                                主任:                     

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