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医院药学工作的重点应该是以患者为中心，开展药学监护，为患者提供更优质的药学服务。药师参与查房在住院病房用药现场与患者随时联系和沟通，对指导患者合理用药具有重要意义。药师参与查房而药学查房为药师提供了与患者面对面交流的平台，从而真正做到将“面向药品供应”转变为“面向病人服务”。
临床药学始于20世纪60年代的美国，在国内也有40多年的发展历史，随着我国经济建设的飞速发展和医疗卫生体制改革的进一步深化，以保障人民群众合理用药为目标的临床药学已成为当今医院药学重要的发展方向。我院的临床药学室成立于2010年6月，配备临床药师两名。参加每周院行政查房，主要检查我院抗菌素的合理使用情况以及解答药物咨询，开展患者用药教育等。
合理使用抗菌药是全球共同关注的问题。目前，不合理与滥用抗菌药的现象普遍存在，临床药师发挥专业特长，参与抗菌药使用的监督管理，对不合理使用抗菌药进行干预，是规范抗菌药合理使用行之有效的方法之一。我院临床药师参与临床查房、定期抽查病例就抗菌药不合理使用问题及时与医生沟通解决，协助临床处理抗菌药使用过程中常见问题。依据《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期预防应用抗菌药物指南》，我院病区手术预防使用抗菌药物以第一、二代头孢菌素为主，基本上符合要求。没有出现氟喹诺酮类药物作为围手术期预防用药的现象。总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
另外抗菌素的二联使用也是我院存在的一个普遍现象，随着耐药菌株的增多、细菌变异加快，抗菌素使用的效果大打折扣，我院抗菌素二联使用多以头孢菌素类+硝基咪唑类、头孢菌素类+喹诺酮类、氨曲南+喹诺酮类、喹诺酮类+硝基咪唑类为主。抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。5. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。
查房中临床药师发现一些用药配伍不合理的情况会及时与医生沟通解决。例如最近查房中发现我院部分医生开具医嘱时习惯将氯化钾注射液加入脂肪乳组输液中静滴。由于脂肪乳注射液是以微粒的形式进入体内，所以，静脉输注时．必须保证脂肪乳中脂肪微粒的稳定性，一旦稳定性遭到破坏，脂肪微粒裂解、融合，可能导致脂肪栓塞的严重后果而氯化钾属于电解质液容易破坏脂肪微粒。所以临床药师建议脂肪乳应单独静滴不应加入氯化钾等电解质液，以免增加不良反应的发生几率。
在国内客观条件尚不完全具备的条件下，临床药师要认识到药物使用过程中存在问题，自己也要不断学习，努力要提高自身素质，发挥在临床合理用药中的作用，从而使我国药物的使用能够做到安全、有效、经济、合理。
药剂科 汤莉
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