一、首科首诊负责制度
1、门诊或急诊病人挂号就诊时，首科首诊医师应抱着高度的责任心为病人服务，不得以任何理由推诿病人。
2、首诊医师应认真询问病史、体格检查和写好病历。
3、若非本专科的病人由首诊医师负责请相应专业医师会诊。
4、危重病人或行动不方便的病人应由首诊医师负责请相关会诊医师到现场会诊，全过程负责直至确定诊断方向和收治科室。
5、若遇暂不能明确主要诊断的病人，应由首诊医师所在科室负责病人的暂时处置，待明确诊断后再转入相关科室。不得以任何理由推诿病人。
二、临床用血审核制度
1、医生根据患者的具体病情，按临床用血要求，严格掌握输血指证，决定患者输成分血或全血。
2、医生与受血者（或被委托人/监护人）签订“输血治疗同意书”详细说明输血的重要性和必要性，一级输血风险（可能发生反应和感染经血传播疾病）。
3、医生认真填写“临床输血申请单”，按规定逐级审签，并进行常规输血前检查，包括：谷丙转氨酶、乙肝表面抗原、乙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体。
4、临床科室将血标本、“临床输血申请单”、“输血检验单”一并送至血库。
5、由血库（检验科医生）填写的“输血交叉配血试验报告单”，在发血时，交领血者带回临床科室。
6、血液出库时，领血者核对无误并签字。
7、临床科室领回血液后，二名医务人员核对并在“输血交叉配血试验报告单”反面签名确认。
8、输血进行中医护人员要认真观察受血者有无输血不良反应。若发生输血反应，应及时采取限制措施，视病情逐级汇报。输血完毕后详细填写“输血不良反应回报单”，“输血不良反应回报单”留存血库。
9、“输血治疗同意书”、“输血检验单”、“输血交叉配血试验报告单”由临床科室保存在病历中；“临床输血申请单”、“输血不良反应回报单”、“血液入、出库核查登记”由血库保存，有关输血资料要备查20年。

三、手术分级管理及审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规定。
（一）手术分类
主要根据手术过程的负责性和对手术技术的要求，把手术分为：
1、甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
2、乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
3、丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
4、丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创（腔内）手术根据其技术的负责性分别列入各类手术中。
（二）手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
1、 住院医师
（1）低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
（2）高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
2、主治医师
（1）低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
（2）高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
3、副主任医师
（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
4、主任医师
（三）各级医师手术范围
1、低年资住院医师   在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
2、高年资住院医师  在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
3、低年资主治医师  熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
4、高年资主治医师  掌握乙类手术，有条件者可以在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
5、低年资副主任医师  熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
6、高年资副主任医师  在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
7、主任医师    熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
（四）手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制手术质量的关键。
1、正常手术
（1）甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。特殊病例手术须填写“手术审批单”，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处（科），由业务副院长审批。
（2）乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处（科）备案。
（3）丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
（4）丁类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
（5）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
2、特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
（1）被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
（2）被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
（3）各种原因导致毁容或致残的。
（4）可能引起司法纠纷的。
（5）同一病人24小时内需再次手术的。
（6）高风险手术。
（7）外院医师来院参加手术者。异地行医必须按《执业医师法》有关规定执行。
（8）大器官移植。
以上手术，须经科内讨论，科主任签字报医务处（科）审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师在异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病人生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
四、术前病例讨论制度
对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。制订处手术方案、术后观察事项、护理要求。讨论情况记入病例。一般手术也要进行相应讨论。
五、病历书写制度
    （一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
    （二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
    （三）门诊病历的书写要求：
    1．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
    2．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
    3．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
    4．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
    5．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
    6．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
    7．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
    （四）住院病历的书写要求：
    1．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、联系方式、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
    2．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查填写。
    3．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
    4．再次入院者应写再次入院病历。
    5．病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
    6．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
    7．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
    8．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
    9．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
    10．各种检查回报单应按顺序粘贴。
    11．出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
 六、查房制度
    1．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师（含副主任医师）查房每周1—2次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
    2．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病员。
    3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
    4．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
    5．查房的内容：
    ①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
    ②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。
    ③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

七、开展新技术、新方法准入管理制度
一、本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行签字手续并向医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行相关论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。
二、本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行签字手续后方可开展。
三、新技术、方法完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。
八、查对制度
一、医嘱查对制度
（1）转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误后方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。
（2）临时即刻执行医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。
（3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复述一遍，然后执行。并督促医师及时补开。
二、服药、注射、输液查对制度
(1) 服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”       三查：操作前、操作中、操作后查   七对：对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
  （2）备药前要检查质量，注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
（3）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
   （4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；用药后药保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，药注意有无配伍禁忌。
（5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 
三、输血查对制度
（1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气、裂痕。
（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝聚反应。
（3）病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。
（4）输血前需经两人查对，无误后方可输入
（5）输血完毕后，短期保留血袋，以备必要时检查。
四、手术病人查对制度
   （1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、名称、术前用药。药物过敏试验结果，按要求摆好体位。
   （2）查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。
九、会诊制度
    1．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
    2．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
    3．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。一般急会诊由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”子，应邀科室医师应在一小时内到达；病情特别紧急科先用电话联系，后补会诊单，或在会诊单上注明“特急”字样，应邀科室医师必须立即前往（20分钟内到达），不得延误。
    4．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
    5．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。
    6．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
    7．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。
十、死亡病例讨论制度
     凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
十一、疑难病例讨论制度
凡科内遇疑难病例，入院三天未明确诊断、治疗三天效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。
十二、危重患者抢救制度
一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
三、医生护士要密切配合，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整、，并准确记录执行时间。
五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转帖到病历首页的后面，抢救结果及时通知医务科。
十三、值班、交接班制度
（一）医师值班与交接班：
1.在非办公时间及假日设有值班医师，单独值班。
2．值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。
 3．值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
 4．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。
 5．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
 6．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。
 7．每日晨会，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
（二）护士值班与交接班：
 1.本科室实行24小时三班轮值。
2.值班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。
3.严格按照分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并向值班医师反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。
4.每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室与温度交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。
5.值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交代，并与接班者共同做好工作方可离开。
6.每晨集体交接班，由夜班护士宣读夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。
7.中午班口头及床边交接。其他各班均要求书面、口头、床边交接。
8.书面交接班按《江苏省病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本版医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。
9.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
十四、分级护理制度
一. 住院患者由医师根据病情决定护理登记并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级标识。
二. 特别护理
1.病情依据
（1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者
（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等
（3）各种严重外商、大面积烧伤
2.护理要求
（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救
（2）制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量
（3）认真、细致低做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。
 三. 一级护理
1.病情依据
（1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者
（2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度虚弱者
（3）瘫痪、惊厥、子痫，早产婴、癌症治疗期
2.护理要求
（1）绝对卧床休息，解决生活的各种要求
（2）注意细想情绪变化，做好思想工作，给予周密细致的护理
（3）严密观察病情，每15—30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录
（4）加强基础护理，定时做好口腔护理、皮肤护理，防止发生合并症
（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染
 四. 二级护理
1.病情依据
（1）病重期急性症状小时，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者
（2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者
（3）一般手术后或轻型先兆癫痫者
2.护理要求
（1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动
（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后反应及效果，每1—2小时巡视1次
（3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症
（4）给予生活上必要的照顾。如洗脸、摖身、送饭、递送便器等
五. 三级护理
1.病情依据
（1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等
（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者
（3）可以下床活动，生活可以自理
 2.护理要求
（1）可以下床活动，生活可以自理
（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活、思想情况
（3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日两次巡视
（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导
（5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平