徐州六院泌尿外科主任  常松

泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。欧美国家有5%—10%的人在其一生中至少发生一次泌尿系结石。我国泌尿系结石的发病率为1%—5%，南方高达5%—10%，近年来，我国泌尿系结石的发病率有增加趋势，是世界上3大结石高发区之一。

近年来，随着泌尿系结石病因研究的深入，结石的代谢危险因素越来越为泌尿外科工作者所重视。体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石术，输尿管肾镜取石术，腹腔镜取石术的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。此外，结石复发的预防工作已经成为了泌尿外科工作者关注的重点。

泌尿系结石概念：是指泌尿系统管道中异常生成的结石病变，是人体尿液异常钙化的一种表现，它主要包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石。

泌尿系结石形成的原因：泌尿系结石是由自然环境、社会环境、遗传、饮食习惯、营养状态和全身疾病的多种因素综合作用的结果。

结石症状：泌尿系结石对人体的危害较大，主要有腰疼反复发作，容易引起泌尿系感染，可引起尿路梗阻导致肾功能受损甚至肾功能衰竭，结石长期刺激还可能诱发癌变。当结石发作时，大多数患者疼痛难以忍受。对于无症状的患者，一般来说病情更为复杂，多为复杂结石患者。

结石的诊断：综合多年的临床经验，对于来诊治的泌尿系结石的患者，首先我们要根据患者的症状（如肾结石多表现为患侧腰背部的顿痛感，输尿管结石多表现为难以忍受的肾绞痛，活动性结石多合并血尿，可以有小腹痛、排尿不适、排尿中断、膀胱刺激征、低热等）、体征（肾区、输尿管走行区叩压痛），结合辅助检查，行尿常规、超声、腹平片检查。根据检查结果，比如尿常规可见镜下血尿，超声可见肾盂或输尿管走形区强回声光团或者有肾盂积水等间接征象，腹平片显示肾区或输尿管走形区、膀胱区的结石密度增高影等，以及必要的辅助检查，基本上可以对泌尿系结石做出初步诊断。对于比较疑难的病例，可以加做静脉肾盂造影、逆行尿路造影、CT-U、增强CT等相关检查，明确结石的存在、位置、大小、数量及肾脏功能情况。

泌尿系结石治疗：应根据不同的病情及适应证、禁忌证，给予每位患者选择一个合理的个性化的治疗方案。

首先对于肾绞痛患者的治疗，一是采用药物治疗，镇痛药物如消炎痛、吗啡等，解痉药如阿托品、黄体酮、坦索罗辛等，二是外科治疗，体外冲击波碎石治疗、输尿管内放置支架、输尿管镜碎石取石术、经皮肾造瘘引流术。对于小于1.0厘米的结石，我们建议药物排石治疗，西药如消炎痛栓、坦索罗辛等，中药如尿石通、排石颗粒等，配合多喝水、多运动自行排石，并且定期复查。

对于药物排石不顺利，肾功能正常的患者，我们多选择体外震波碎石术。 体外震波碎石术是一种损伤较轻、比较简单易行的方法。它是利用碎石机产生的冲击波经聚焦后击碎体内的结石，使之随尿液排出体外的一种治疗方法。

体外冲击波碎石术适应证：1.直径小于2cm的肾结石。2.直径小于1cm的输尿管结石。3.直径小于3cm的成人膀胱结石，或患者拒绝手术，或手术存在高风险因素。

体外震波碎石治疗也有禁忌证：

1.未经纠正的凝血功能障碍。

2.带有心脏起搏器患者，新近发生脑血管疾病患者，心力衰竭及严重高血压、心律紊乱、肺功能障碍未纠正者。

3.传染病活动期。

4.糖尿病患者血糖较高未经控制者不宜使用。

5.月经期、妊娠妇女。

6.结石以下尿路有器质性梗阻，在梗阻未解决前不宜使用。

7.肾功能不全应慎重选用。

8.急性尿路感染期间，应在炎症得到控制后再用本法治疗。

体外冲击波碎石术的疗效除了与结石的大小有关外，还与结石的位置、化学成分以及解剖异常有关。

1.结石的大小：结石越大，需要再次治疗的可能性越大。

2.结石的位置：肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏的结石较下盏结石效果好。

3.结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙容易粉碎，一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。

4.解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出。

5.体外冲击波碎石术治疗次数和治疗间隔时间：体外冲击波碎石术治疗次数不超过3-5次，间隔时间以10-14天为宜。对于输尿管中下段大于1.0厘米的结石，或病史较长、考虑有可能结石与黏膜粘连的患者，我们多选择输尿管镜微创技术碎石取石术。

输尿管镜取石术的适应证：

1.输尿管下段结石。

2.输尿管中段结石。

3.体外冲击波碎石术失败的输尿管结石。

4.体外冲击波碎石术后的“石街”。

5.结石并发可疑的尿路上皮肿瘤。

6.X线阴性的输尿管结石。

7.停留时间长的嵌钝性结石而体外冲击波碎石术困难的。

输尿管镜取石术的禁忌症：

1.不能控制的全身出血性疾病。

2.严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

3.未控制的泌尿道感染。

4.严重的尿道狭窄，腔内手术无法解决。

5.严重的髋关节畸形、截石位困难。另外，结石较大、输尿管镜取石困难的，也可以采用腹腔镜微创技术行输尿管切开取石术。

腹腔镜手术的适应证：

1.体外冲击波碎石术和输尿管镜取石术、经皮肾镜取石术失败的输尿管结石。

2.合并输尿管及邻近组织其他疾病需要同时处理。

3.长径大于1.5cm需行多次体外冲击波碎石术或输尿管镜治疗，或输尿管扭曲估计体外冲击波碎石术或输尿管镜治疗比较困难。

腹腔镜手术的禁忌症：

1.未纠正的全身出血性疾病。

2.严重的心脏疾病及肺功能不全，无法耐受手术。3.未控制的糖尿病及高血压。

4.合并感染及肾功能不全，需先行引流，待病情稳定后再行手术。对于肾脏多发结石超过2厘米、铸型、复杂结石及可能粘连的输尿管上段结石，我们可以选择经皮肾镜微创技术碎石取石术。

经皮肾镜碎石取石术的适应证：

1.直径大于2cm的鹿角行结石。

2.直径小于2cm，但由于肾脏解剖畸形或位于下盏等不适合行体外冲击波碎石术及输尿管软镜治疗。

3.直径大于1.5cm的部分特殊类型的小体积鹿角形结石。

经皮肾镜碎石取石术的禁忌症：

1.未纠正的全身出血性疾病。

2.未接受治疗的急性尿路感染或肾积脓。

3.严重的心脏疾病和肺功能不全，无法耐受手术者。

4.未控制的糖尿病及高血压者，以及结核活动期患者。

5.结石体积巨大，估计一定合理次数经皮肾镜无法取净的鹿角形结石，或鹿角形结石合并需要治疗而估计无法通过经皮肾镜有效纠正的肾脏解剖畸形者。对于更复杂的多发、多部位结石，我们可以给予患者两种以上方法的联合治疗。联合疗法又称“三明治”疗法，就是将体外冲击波碎石术和经皮肾镜碎石取石术结合起来的治疗方法，联合疗法的具体操作有体外冲击波碎石术+经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎石术和经皮肾镜碎石取石术+体外冲击波碎石术+经皮肾镜碎石取石术两种。近年来，随着体外冲击波碎石和腔内泌尿外科技术的发展，特别是经皮肾镜和输尿管镜碎石取石术的应用，使泌尿系结石的治疗取得了突破性的进展，开放手术在泌尿系结石的治疗中已经显著减少。但是，开放性手术取石在某些特殊情况下仍具有极其重要的临床应用价值。

开放手术的适应证：

1.估计鹿角形结石不能经过一定合理次数的经皮肾镜碎石取石术而成功治疗者。

2.存在着体外冲击波碎石术和经皮肾镜碎石取石术治疗鹿角形肾结石的禁忌症，治疗失败或者出现并发症需要开放手术治疗者。

3.伴随诸如肾内集合系统解剖异常、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等需要开放性手术处理者。

4.鹿角形结石患肾无功能。

5.骨骼畸形，无法行体外冲击波碎石术及经皮肾镜碎石取石术治疗。

开放手术的禁忌症：

1.不能控制的全身出血性疾病。

2.严重的心肺功能不全，无法耐受手术。

3.未能控制的泌尿道感染。

4.肾功能衰竭。 对于甲状旁腺素化验异常的患者，考虑内分泌功能异常所致的结石病，而非单纯的尿路结石，在治疗结石的同时，还要治疗原发基础病，否则极易复发。

徐州六院泌尿外科以泌尿系结石微创治疗为主攻方向，配备了B超定位体外震波碎石机、德国进口的WOLF腹腔镜、经皮肾镜、输尿管镜及钬激光碎石机，使泌尿系结石的治疗完全进入微创治疗时代，使患者免除了开刀手术之苦。

徐州六院泌尿外科科主任：常松

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