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徐州市卫生局于2011-11-06来我院进行了年终质量综合检查，其中院感组从组织建设、规章制度、感染控制、人员培训、重点科室管理、围手术期抗菌药物应用及手术备皮等方面对我院的院内感染管理工作进行了全面检查，现将检查情况汇报如下：
一、组织建设与院感管理
1、领导重视，有健全的三级质控网络。院感委员会能定期组织活动，各项规章制度健全；感控科工作思路清晰，有计划、有措施、有落实、有总结、有反馈，各种监测认真详实；圆满完成了市感控中心布置的二级医院首次横断面调查工作；各种监测资料保存完好。
2、定期做好各种培训。从院感委员会成员、全体职工到保洁工人，能根据不同人群层次安排培训内容，培训内容通俗易懂、图文并茂，实用性强。
3、实行目标管理，能根据考核细则将院感管理纳入全院综合质量管理中去。参与每周二全院质量查房，每周五参加定点科周会，及时做好上传下达工作。
4、能认真做好职业暴露后的调查与追踪工作，流程规范，可操作性强。
二、重点科室
1、供应室
布局流程合，符合规范要求。压力锅进入灭菌程序时压力平稳，登记齐全；清洗区物品放置有序，终末处置好，水池及各种物品洁净、无水渍；包装区敷料室物品放置规范；在手术室打开一无菌包（剖腹探查包）检查清洗、包装及灭菌质量，符合要求，获得专家好评。
2、重症监护室
提问护理人员：院内感染和多重耐药菌感染的防控措施，回答满意。查看手卫生规范落实：快速手消毒液配置每床1瓶符合要求；建议挂于床尾，方便使用。
存在问题：洗手池不够。
3、血透室
三个区域划分明确，标识清晰，建议再设一个隔断。各种监测均合格，并能完好保存所有资料，能及时对透析器及及管路生产厂家进行索证，并检查其年度审核。但厂方年度审核不及时（八月底到期，我们已电话通知，厂方答应近期送到）。
4、手术室
检查了布局流程、区域划分、洗手液使用及配置、器械集中处置情况。分别打开了探查包和腹腔镜活检钳，检查其灭菌质量，均符合要求。
5、内镜中心
查看清洗设备及流程，符合要求。
三、手术病人围手术期抗生素使用及手术备皮
共调查我院无菌手术切口二十例预防抗生素使用时间和备皮情况。其中抗生素使用时间分为手术前2-24小时内、手术前2小时内、手术中、手术后3小时内、手术后3-24小时内等五个时间段，基本符合要求；备皮情况包括时间、地点、方法三部分内容，时间：手术前2小时前、手术前即刻、手术前24小时内，地点：病区、手术室，方法：剪毛、剃毛、脱毛、清洁毛；此次备皮情况仅作了解不计分值。
感染管理科 王盛琴
2011-11-20
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