二甲医院复评心得体会

二甲医院复评工作结束了，但在评审的历程中，我们获得了很多，学到了很多……

医院领导班子高度重视，将复审工作列为今年年底的头等大事，院级领导认真研究，周密安排，对照标准，研究部署评审准备工作，全院上下掀起了迎接二甲医院复评努力工作的热潮。

为了这次二甲医院复评，我们精读了《二级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容，发现新版评审标准更为客观、准确，从千分制转变为质量管理PDCA,分A、B、C、D四个档次。强调以病人为中心，强调以医疗质量和安全为主线，遵循PDCA循环原理，体现持续质量改进。

作为感染管理专职人员，我在复评当天全程陪检，院感组专家采取了多渠道、多维度采集信息，查看资料不仅查看了是否齐全，还重点查看了对各项制度的落实，督查、监测资料的分析，评价以及持续改进的体现。

本次复评改变了以往注重资料转变为制度的执行力的评价，现场查看、考核为主，采取随机抽取重点科室的方法，强调临床科室是医院感染管理的工作主体，重点查看了临床科室感染相关制度制定与执行，相关问题的发现及改进以及相关培训资料，现场考核了医务人员洗手依从性和正确性，VAP等重点部位医院感染预防与控制措施执行情况。

在我院，院感组专家对我院多重耐药菌感染患者的管理实施了追踪检查法，首先到微生物实验室提问工作人员对本院耐药菌的分布及流行趋势，多重耐药菌的预警等工作流程的掌握情况，并获取了阳性结果，根据结果追踪到科室，查看临床科室对患者的隔离措施执行情况，对医生、护士以及保洁员相关知识进行考核，查看了临床用药办公室对抗菌药物使用的指导意见以及感染管理科向临床反馈的多重耐药菌的管理资料及反馈渠道。实施追踪检查法---查看现象之间逻辑关系、因果关系，在很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理。

在对医务人员相关知识培训方面重点关注培训结果，院感组专家所到之处，对不同层次工作人员医院感染相关知识均进行了考核。对医务人员重点考核了职责、各类医院感染预防与控制SOP,手卫生依从性及洗手正确性、多重耐药菌隔离措施、职业安全防护知识、“ICU三管监测”医院感染的预防与控制措施以及科室的各项监测结果等，对保洁人员重点考核了病区的保洁程序及要求、多重耐药菌的预防与控制。从工作人员对相关知识的掌握情况评价医院感染管理知识培训工作的效果。

二甲医院复审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次复审检查为契机，查漏补缺，认真整理相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制定出相对完善的工作流程及整改措施。注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，制定了医院感染管理联席会议制度，充分发挥医院感染管理委员会的作用；充分调动临床科室对医院感染管理工作的积极性，成为医院感染管理的工作主体，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高，保障了安全医疗。

 

感染管理科   赵艳军