经过一年的精心筹备，徐州六院慢性心力衰竭规范化社区管理探索网络，于近日正式建立，并成功收集病人信息纳入规范化管理，使慢性心力衰竭患者的治疗和管理更加规范化、科学化。

慢性心力衰竭（简称慢性心衰）是多种心脏病的终期表现，临床发病率高，病程长，由于条件受限，很多患者得不到长期有效的规范化诊疗和管理。尤其在农村卫生条件下，患者更是病情反复波动，频繁就医，预后恶化，形成家庭及社会沉重负担，甚至因病致穷。所以对慢性心衰患者施行规范化管理是一个亟待探索和解决的现实课题。曾师从于徐州市心血管病学会分会名誉主任委员、徐州医学院李东野教授的心内科赵跃武主治医师，其硕士研究方向就是心力衰竭。此次慢性心衰规范化社区管理网络建立，从开始立项、到资料的筹集、项目申报、到最后成功通过徐州市科技计划审批，获得专项基金，期间赵跃武和心内科全体医师一起做了大量的工作，付出很多的心血和代价。

前期筹备工作结束，更为艰难复杂的工作才刚刚开始。修订慢性心衰管理手册、制作心衰管理软件，建立心衰管理平台，设立心衰门诊，购买电子称、血糖仪、血压计等等，又经过大半年的精心准备，7月1日，慢性心衰规范化管理终于正式开始运作了。收集筛选符合标准的病例，信息导入，纳入管理程序：住院期间对入选病例进行相关知识宣教，出院时注册入选管理流程，进入管理程序。出院后半月随访、一月随访，信息录入，根据病情现场指导药物调整，记录病程。重点病人家访，一般病人来院随访。纳入管理的病人出院时免费送一本慢性心衰管理手册、一台电子称、一支笔。教会病人正确的记录心衰笔记，正确称体重等。

笔者在心衰门诊采访一位出院半个月后来院随访的王先生。王先生拿着记得密密麻麻的心衰手册高兴地说，慢性心衰纳入管理对病人太有利了，能使患者对自己病情有一个清晰的认识，提高疾病治疗的参与意识，调动了病人积极性和主动性，对疾病康复、防止复发都有好处。

据心内科屈露主任介绍，慢性心衰的社区管理是一个纯公益的项目，病房和门诊病人信息共享，便于医师随时了解患者的信息，给予动态专业指导，减少患者的住院次数及医疗费用，减轻家庭及社会负担。根据省级慢性病防治城乡适宜技术有关规定，下一步计划将与乡镇和社区卫生单位建立网络互通平台，资源共享，定期派遣医师为基层卫生人员进行专业知识培训，使慢性心衰病人在基层卫生单位就能得到专业指导。