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江苏省内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书
医 疗 机 构 名 称 申请技术 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期
江 苏 省 医 院 协 会 制
填 报 须 知
一、本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗机构均应填报本申请书。 二、申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上申请。 五、申请书应附以下资料： （一）医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二）具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三）该项技术的相关管理制度、质量保障措施和风险防范预案； （四）省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗机构除外）。
一、医疗机构基本情况
二、科室基本情况
三、技术人员情况 （一）从事内镜诊疗医务人员总体情况(包括助手和护士) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
