一、流行病学：我国心力衰竭现患不容乐观

我国35-74岁的人群中，现患有400万患者；慢性心衰患病率为0.9%，慢性心衰住院30天死亡率5.4%。北京301医院对1993-2007年因慢性心衰住院的6949例患者进行病因分析，依次为冠心病、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%、心律失常13%和猝死13%。

二、心衰的病因

1.负荷过重：压力负荷过重，容量负荷过重

2.原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎和心肌病、心肌代谢障碍性疾病

3.心衰的诱因：感染、心律失常、血容量增加、过度体力劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病变加重或并发其他疾病。

三、中国心力衰竭指南2014新亮点

1.慢性心衰的流行病学、类型名称和诊断标准的修订，增加了急性心衰的内容；

2.心衰治疗的金三角概念：ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，不能耐受ACEI者可用ARB替代，作用类似“金三角”；

3.醛固酮拮抗剂适用从NYHA III-IV级扩大至伴有症状（NYHA II-IV级）的心衰患者；

4.推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；

5.CRT的适用人群从NYHA III-IV级扩大至NYHA II-IV级；

6.推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；

7.提出患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性。

四、慢性心衰治疗的新理念——整体治疗

（一）运动训练

规律的进行有氧运动改善心功能状态和症状（I，A）；

临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（IIa，B）。

（二）多学科管理方案

将心脏专科医师、基层医生、护士、患者及家人结合在一起，对患者进行整体（包括身体、心理、社会和精神方面）治疗，以显著提高防治效果，改善预后。应建立这样的项目以降低心衰住院风险（I，A）。

五、心衰患者的自我管理

研究表明，除了院内治疗和护理，缺乏有效的自我管理是心衰患者再住院率升高的主要原因。改进慢性心衰患者的自我管理技能可能减少一年内40%的再入院率。何为心衰患者的自我管理？即，通过患者的行为来保持和增进自身健康，监控和管理自身疾病的症状和征兆，减少疾病对自身社会功能、情感和人际关系的影响，并持之以恒地治疗自身疾病的一种健康行为。患者自行遵循复杂的治疗方案，遵守健康建议，并根据医生建议修改使用药物，改变生活习惯；限盐，每日监测体重等，尽早观察到恶化的警告标志；根据这些变化，调整药物使用。

（一）自我管理需要完成3方面任务

1.疾病的治疗管理：服药、改变饮食、自我检测等

2.建立和保持在工作、家庭和朋友的新角色

3.处理和应对疾病带来的各种情绪

（二）患者需掌握的5项自我管理技能

1.解决问题的技能

2.制定决策的能力

3.获取和利用资源的技能

4.与卫生服务提供者建立伙伴关系

5.采取行动的技能

六、自我管理的支持模式

（一）健康模式

医生教授健康知识，帮助患者主动承担个体在管理自身健康过程的角色；强调采纳良好的生活方式预防疾病、早诊断；有针对地提供疾病的自我管理和照顾。

（二）公共卫生模式

以卫生服务机构 和社区提供自我管理支持为主。

七、自我管理的内容

（一）自我检测病情变化

1.每日称体重、记尿量

2.每日检查水肿的情况

3.监测运动耐量

4.监测夜间呼吸情况

5.注意有无头晕、发绀等

（二）调整生活方式

1.限钠：心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，＜2 g/d

2.限水：严重心衰患者液量1.5-2.0 L/d

3.营养和饮食：不宜过饱，少食多餐，低盐抵脂，高蛋白，多种维生素

4.休息和适度运动：运动量以不出现气喘、胸闷，运动后心率不超过静息时的30%为佳。

5.体重测量：每天早上同一时间段称重，进食之前、排尿之后，穿同样重量的衣服；3天内体重增长2kg以上及时就诊。体重增长持续快速增长是心衰恶化的重要警告标志。

6.戒烟戒酒

（三）服药管理

偶尔忘记服药，不要一次吃两次试图补上。

（四）随访

一般性随访每1-2月1次，了解患者基本情况及体格检查。重点随访每3-6月1次。动态监测，进行临床评估及利钠肽检查。

（五）患者教育

八、问题与展望

我国社区医疗起步较晚，可执行的医疗活动有限。系统、具体地制定和实施规范化自我管理项目将是我们思考和研究的方向。