案例

2015年8月，一男性患者，40岁，建筑工人，高烧39度不退，当地卫生院诊断为肺炎，使用头孢曲松钠和盐酸左氧氟沙星静脉输液3天无效。转至我院后，X线检查见双肺大面积阴影，体温39度，咳黄脓痰，心率76次/分，律齐，呼吸21次/分，湿罗音，诊断为双肺大叶性肺炎。用药前留取痰液标本2份，一份做痰液细菌和真菌涂片，另一份做细菌培炎。痰液涂片可见粒细胞内吞噬大量革兰阴性杆菌，我院采用舒普深+赖氨匹林输液治疗，发烧症状日渐减轻，肺部湿罗音逐渐减少。2天后，细菌培养结果为鼻疽伯克霍尔德氏菌，头孢他啶和亚胺培南耐药，如下图。有个年轻的临床医生拿到报告后立即跑到细菌室，质问工作人员为什么有的药敏试验可以使用近20种抗生素，而这张报上只有头孢他啶和亚胺培南两种抗生素，而我们医院常用的舒普深却没有。我们细菌室工作人员告诉这位医生，伯克霍尔德氏菌对很多种抗生素天然耐药，临床上能够选择的抗生素就只有炭青霉烯和三代及三代以上的抗生素，而头孢他啶的敏感性基本代表了第三代抗生素，根据药敏结果，含有β内酰胺酶抑制剂的舒普深是最佳选择，况且患者的症状在缓解，更是证明了初入院时的经验用药是正确的。临床医生听完我们的解释，再三表示感谢。患者住院七天后，康复出院。

点评

目前伯克霍尔德氏菌是一种广泛存在于水、土壤、植物和人体中的革兰氏阴性细菌，除洋葱伯克霍尔德氏菌外，其他菌种临床少见。伯克霍尔德氏菌对大多数常用抗生素均呈天然耐药，临床可选药物比较有限，仅第三代、四代和第五代头孢菌素、炭青霉烯类药物可以选择,对其他类均天然耐药。头孢他啶是第三代头孢菌素的代表药物，应用较为普遍；第四代头孢菌素的代表药物为头孢吡肟，除此之外还有头孢匹罗和头孢匹胺，但在很多医院还未普及，因此很多厂家的药敏板条中并未将它们全部囊括；第五代头孢菌素包括头孢洛林和头孢吡普，但在国内尚未普及，我们的药敏板条上也没有包括第五代头孢菌素。具体到本案例，由于头孢他啶耐药，可以推测为第一、二、三代头孢菌素耐药，第四代头孢菌素治疗效果可能较差，而亚胺培南也耐药，故含有β内酰胺酶抑制剂的第三代头孢菌素—头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）可能是最佳选择，但也是不得己的选择。

                            检验科   李继刚