介入造影剂十问十答

造影剂是介入科医生的“好帮手”。注射造影剂后，病变的边界范围、血供情况等，纷纷“原形毕露”。不过，有时这位“好帮手”也会带来造影剂肾病、外渗、过敏等不良反应，如果不能妥善处理，会给患者造成困扰。

造影剂有多种类型，其中碘造影剂是临床常见的一种。在本文中，我们以问答的形式总结了碘造影剂使用的注意事项，帮助大家轻松拿捏造影剂的那“碘”事儿。 

01 概述

造影剂（又称对比剂）是为增强影像观察效果而注入（或服用）到人体组织或器官的化学制品，主要用于血管、体腔的显示。

在肿瘤诊断和介入治疗中，使用造影剂的影像学检查的应用价值显而易见。实体恶性肿瘤可通过特征性的增强模式得以确认，而且还可根据通过肿瘤血管的变化来确定对治疗的反应。同时，还可以有助于区分肿瘤活跃生长区和坏死/囊性区，为介入穿刺活检提供实时影像指导，避免活检取样误差。

目前冠心病介入治疗中使用的造影剂成分主要包括碘原子、羧基、钠离子等，其中碘原子起显影作用，而解离的微粒引起肾毒性，成像质量与肾毒性之间的关系直接取决于碘原子与可溶微粒之间的比率，比率越高，成像质量越好，肾毒性越低。

02造影剂的分类

造影剂的选择取决于需要进行的检查类型和目标。每种造影剂都有其特定的应用和优点，但在使用时也需要注意可能的副作用和风险。

·    高密度造影剂：常用的高密度造影剂有硫酸钡和碘剂。硫酸钡主要适用于消化道的造影；碘剂适用于血管造影。

·    低密度造影剂：主要是指在图像上表现为黑色的部分，它包括了空气和二氧化碳。

·    磁共振造影剂：根据磁敏感性的不同，可以将磁共振造影剂分为顺磁性螯合物、超顺磁性粒子和铁磁性粒子。

·    超声造影剂：超声的造影剂可以分为包含氟碳气体的微泡显影剂和液态氟碳纳米乳剂。

其中，碘造影剂可以清晰地显示器官或腔道的形态、轮廓及病变特征。针对肿瘤病变，通过观察造影剂对病变充盈强化的程度和强化的快慢来区别良恶性可能，是临床重要的常用造影剂。

03碘造影剂的“十问十答”

Q 使用前是否需要碘过敏试验？

在使用碘对比剂前，是否需要进行碘过敏试验并非常规要求。根据2014年的《碘对比剂血管造影应用相关不良反应中国专家共识》和《碘对比剂使用指南（第2版）》中明确指出，不推荐或无需进行碘对比剂过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。

但是，在使用碘对比剂前，应仔细询问患者的病史，包括但不限于既往有无使用碘对比剂出现中、重度不良反应史，既往有无多次使用碘对比剂，是否存在急性肾衰，是否存在心肺疾病，是否存在其他药物过敏史等。

Q 造影剂使用前后，如何水化？

在使用碘造影剂前后，水化是非常重要的一步，可以帮助预防造影剂肾病的发生。以下是一些具体的水化方法：

·    动脉内用药者：推荐在造影剂注射前6-12小时开始静脉内补充生理盐水，或5%葡萄糖加碳酸氢钠溶液125ml，滴注液流率≥100ml/h；注射造影剂后，连续静脉补液≥100ml/h，持续24小时。

·    静脉内用药者：推荐口服补液方式，注射造影剂前4-6小时开始，持续到使用造影剂后24小时，口服清水或生理盐水，使用量100ml/h；条件允许者，建议采用与动脉内用药相同的水化方法。

Q 如何选择碘造影剂？

目前临床应用的含碘造影剂的基本结构是3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸，为含3个碘的苯环。

造影剂依照不同性质可以分为单体和二聚体造影剂；离子型和非离子型造影剂；高渗、次高渗和等渗造影剂。

非离子型次高渗或等渗对比剂具有较好的安全性，在临床使用更广泛。

Q 针对甲亢患者应如何使用碘造影剂？

对于甲状腺功能亢进（甲亢）的患者，使用含碘造影剂需要特别小心。以下是一些具体的建议：

·    避免使用：对于有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者，不推荐使用含碘造影剂。此类患者应考虑其他成像方法（如超声、MRI、CT平扫）。

·    甲亢治疗康复期的患者：对于甲亢治疗康复期的患者，应咨询内分泌科医生，确定能否安全地使用碘造影剂。

·    选择最小剂量：如果必须使用碘造影剂，应选择尽可能小的剂量，并在使用后密切观察，防止出现甲亢危象。

·    避免甲状腺核素显像或放射性碘治疗：在注射碘造影剂后2个月内，应该避免进行甲状腺核素显像或放射性碘治疗。

Q 造影剂肾病是什么？

造影剂肾病，是指在使用造影剂后，肾功能急骤下降的病症。常用的造影剂一般均为高渗性，含碘量高达37%，在体内以原形由肾小球滤过而不被肾小管吸收，脱水时该药在肾内浓度增高，可致肾损害而发生急性肾衰竭。

造影剂肾病的临床表现主要包括血清肌酐通常在24小时内升高，96小时达峰值，一般7-10天后恢复到基础值。60%以上造影剂肾病患者早期即可出现少尿，对利尿剂有抗性，也有非少尿者。大多数患者肾功能可自然恢复，10%者需要透析治疗，不可逆肾衰竭者少见，需要长期维持透析。

造影剂肾病的发病机制尚未完全明确，可能涉及肾缺血、肾小管毒性损伤、氧自由基损伤、细胞凋亡等多种因素。

Q 造影剂肾病的预后？

大多数患者没有症状，肾功能通常在后期恢复正常。临床上使用茶碱、氨茶碱静脉滴注可以较好地预防应用造影剂后肾功能的减退。

虽然大多数造影剂肾病的患者可以恢复，但也有可能导致一些严重的并发症，如急性肾衰竭，需要透析治疗。

此外，造影剂肾病也可能增加患者的住院时间和住院费用，甚至可能增加患者的死亡风险。

总的来说，造影剂肾病的预后因人而异，取决于许多因素，包括患者的基础健康状况、并发症的存在以及造影剂的类型和剂量等。

Q 如何计算最大造影剂用量？

计算最大造影剂用量的公式通常为：5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。这意味着，造影剂的最大用量与患者的体重和基础血清肌酐水平有关。最大用量通常不超过300ml。

有研究显示，如果造影剂的用量超过了这个阈值，造影剂肾病的发生率为21-37%；如果未超过阈值，发生率为0-2%。

Q 碘造影剂会引起什么急性不良反应？

造影剂注射后1 h内出现的不良反应：

·    轻度反应：包括局限性荨麻疹、皮肤搔痒、流涕、恶心、呕吐、多汗、咳嗽、眩晕。

·    中度反应：包括呼吸困难、喘息、脉搏或血压轻微变化。

·    重度反应：包括呼吸窘迫、心律失常（如心动过缓）、抽搐、休克、呼吸心跳骤停。严重的反应虽然发生率很低，但会危及生命。

过敏反应的处理

过敏反应是碘对比剂最常见的不良反应，累及皮肤、心血管、呼吸和消化系统，其中最常见的是急性发作的皮肤过敏反应。轻者表现为局限性荨麻疹、瘙痒，重者则有颜面和喉头水肿、支气管痉挛和呼吸困难，甚至过敏性休克和呼吸心脏骤停，未适当处理可导致永久性疾病甚至死亡。

面对这种情况，主要采取对症处理，包括内科观察、面罩吸氧、肌注或静脉给予H1受体拮抗剂、肌注肾上腺素（0.1-0.3mg）、对症止吐、静脉补液升压等。无证据支持使用碘对比剂前预防给药。

常见并发症的处理

对比剂外渗是CT增强扫描常见的并发症，可能导致疼痛、注射部位肿胀或局部皮肤坏死等。

处理方法包括：

·    轻度外渗：通常无需处理，如果有明显疼痛，可以进行冰敷，通常不少于2小时。

·    中度和重度外渗：

  1. 抬高患肢，促进血液回流；

  2. 使用2%利多卡因5ml+地塞米松5mg进行环形皮下封闭，从水肿部位的近心侧向远侧进行；

  3. 早期使用50%硫酸镁保湿冷敷，24小时后改为硫酸镁保湿热敷，或者使用黏多糖软膏等进行外敷，也可以使用0.05%的地塞米松进行局部湿敷；

  4. 对于严重的外渗情况，在外用药物的基础上口服地塞米松5mg/次，每日3次，连续使用3天。

Q 碘造影剂会引起什么迟发性不良反应？

碘造影剂可能会引起一些迟发性不良反应，这些反应通常在注射造影剂后1小时至1周内出现：

·    轻度症状：包括皮疹、恶心、呕吐、头痛、肌肉疼痛、发热等。

·    严重症状：在极少数情况下，可能会出现严重的皮肤反应，这些反应通常为轻度至中度，并且为自限性。

·    肾功能损害：虽然大多数情况下肾功能损害是一过性的，但在极少数情况下，特别是在肾功能不全的患者中，可能会造成永久性的肾功能损害。

Q 碘造影剂会引起什么晚迟发性不良反应？

晚迟发性不良反应通常在造影剂注射1周后出现。这些反应可能包括：

·    甲状腺功能亢进：偶见于未经治疗的Graves病或结节性甲状腺肿患者、年老和（或）缺碘者。

·    皮肤反应：与其他药疹类似的皮肤反应是真正的迟发性不良反应，通常为轻度至中度，并且为自限性。

·    全身症状：如恶心、呕吐、头痛、骨骼肌肉疼痛、发热等。

碘造影剂在医学影像学中的应用有着不可或缺的地位，了解其在介入治疗中的使用，如何计算其用量，以及可能引起的急性和迟发性不良反应具有十分重要的意义。另外，针对特殊人群，如甲状腺功能亢进的患者，使用碘造影剂需要特别小心。总的来说，虽然碘造影剂在医学影像学中有广泛的应用，但在使用时需要考虑许多因素，包括患者的健康状况、检查的目的和类型等。